Респіраторні захворювання і Вагітність
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Професор, д.м.н. М.В. Медведєв
Актуальність проблеми
Респіраторні захворювання — одні з найпоширеніших екстрагенітальних патологій під час вагітності. Фізіологічні зміни дихальної системи погіршують перебіг патології, спричиняючи гіпоксію матері та плода. Обмеження у фармакотерапії створюють додаткові труднощі. Пандемія COVID-19 продемонструвала особливу вразливість вагітних перед респіраторними інфекціями.
10%
Бронхіальна астма
вагітних страждають на БА
1,5‰
Пневмонія
ускладнює вагітність на 1000 випадків
70%
ГРВІ
вагітних переносять хоча б раз за гестацію
План лекції
01
Фізіологічні зміни дихальної системи
Анатомічні зміни, легеневі об'єми, газообмін, імунна система
02
Бронхіальна астма та вагітність
Епідеміологія, класифікація, ступінчаста терапія, пологи
03
Пневмонія у вагітних
Етіологія, діагностика, лікування, вітрянкова пневмонія
04
Грип, ГРВІ, COVID-19 та туберкульоз
Особливості перебігу, лікування та профілактика
05
Принципи фармакотерапії
Безпека препаратів, алгоритм прийняття рішень
Частина І. Фізіологічні зміни дихальної системи
Анатомія та фізіологія
Анатомічні зміни
Діафрагма піднімається на 4 см. Окружність грудної клітки зростає на 5–7 см, підреберний кут розширюється з 68° до 103°. Слизова верхніх дихальних шляхів набрякає під впливом естрогенів — «ринітом вагітних» страждають 20–30% жінок.
Зміни легеневих об'ємів
ФЗЄ зменшується на 20–30%. Дихальний об'єм зростає на 30–40% (~500→700 мл). Хвилинна вентиляція зростає на 30–50%. ЖЄЛ залишається незмінною.
Газообмін та імунітет
Формується хронічний компенсований респіраторний алкалоз: PaCO₂ знижується до 28–32 мм рт. ст., HCO₃⁻ — до 18–21 мЕкв/л. Споживання кисню зростає на 20–33%.
Вагітність супроводжується зсувом Th1→Th2, зниженням клітинного імунітету та активності NK-клітин, що підвищує сприйнятливість до вірусних інфекцій.

Зменшений «кисневий резерв» робить вагітну надзвичайно чутливою до гіпоксії — десатурація розвивається значно швидше, ніж у невагітних. Цільова SpO₂ ≥95%.
Частина ІІ. Бронхіальна астма та вагітність
Найпоширеніше хронічне захворювання легень у вагітних
Правило третин
У ⅓ — перебіг покращується, у ⅓ — стабільний, у ⅓ — погіршується. Пік загострень — 24–36 тижнів.
Ускладнення для матері
Прееклампсія (OR 1,5–2,0), гестаційний діабет, передчасне відшарування плаценти, кесарів розтин.
Ускладнення для плода
Передчасні пологи (OR 1,4–1,5), ЗВУР, низька маса тіла (<2500 г), перинатальна смертність.
Ключове повідомлення
Ризики від неконтрольованої астми значно перевищують потенційні ризики від медикаментозного лікування.
Ступінчаста терапія БА під час вагітності
Ступінь 1 — Інтермітуюча
КДБА за потребою — сальбутамол (препарат вибору, категорія С FDA)
Ступінь 2 — Легка персистуюча
Низькі дози ІГКС. Будесонід — єдиний ІГКС категорії В, препарат першого вибору. Альтернатива: монтелукаст.
Ступінь 3 — Середньотяжка персистуюча
Середні дози ІГКС або низькі дози ІГКС + ТДБА (формотерол або салметерол)
Ступінь 4 — Тяжка персистуюча
Високі дози ІГКС + ТДБА ± пероральні ГКС (преднізолон, метилпреднізолон)

При загостренні БА: сальбутамол через небулайзер, кисень (SpO₂ ≥95%), системні ГКС, сульфат магнію 2 г в/в при тяжкому загостренні (бронходилатація + токоліз). Обов'язковий моніторинг КТГ. Під час пологів — перевага регіональній анестезії; простагландин F₂α протипоказаний.
Частина ІІІ. Пневмонія у вагітних
0,5–1,5 на 1000 вагітностей
Збудники та фактори ризику
Найчастіші збудники: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, вірус грипу, SARS-CoV-2, Varicella zoster (особливо небезпечна!).
Фактори ризику: анемія, БА, ВІЛ, куріння, токолітична терапія β-міметиками, кортикостероїди для дозрівання легень плода.
Діагностика
Рентгенографія ОГК показана і безпечна (доза <0,01 мГр, поріг тератогенності — 50 мГр). Обов'язковий захист живота. ПЛР на грип та SARS-CoV-2, посів мокротиння, пульсоксиметрія.

Нормальний PaCO₂ (40 мм рт. ст.) у вагітної — ознака тривоги! Норма для вагітних: 28–32 мм рт. ст.
Антибактеріальна терапія
Амбулаторно: амоксицилін 1 г × 3/добу ± азитроміцин 500 мг (день 1), далі 250 мг × 4 дні.
Госпіталізація: амоксицилін/клавуланат в/в + азитроміцин в/в або цефтріаксон в/в + азитроміцин.
Тяжка пневмонія: цефтріаксон + азитроміцин ± осельтамівір.
Протипоказані препарати
  • Тетрацикліни — порушення розвитку кісток і зубів
  • Фторхінолони — хондротоксичність
  • Аміноглікозиди — ототоксичність для плода
  • Котримоксазол у І триместрі — антифолатний ефект
Вітрянкова пневмонія — особлива небезпека
Частота та летальність
Розвивається у 10–20% вагітних з вітряною віспою (vs 5–10% у загальній популяції). Летальність без лікування — до 40%, з лікуванням — 3–14%.
Лікування
Ацикловір 10–15 мг/кг в/в кожні 8 год × 7–10 днів. Розпочати якнайшвидше — ідеально протягом 24–72 год від висипу.
Профілактика
VZIG серонегативним вагітним протягом 96 годин після контакту. Вакцинація під час вагітності протипоказана (жива вакцина).
Частина IV. Грип та ГРВІ під час вагітності
Грип — група високого ризику
Під час пандемії H1N1 2009 вагітні становили лише 1% населення, але 5% летальних випадків. Найбільший ризик — у ІІІ триместрі.
Ускладнення для матері: вірусна та бактеріальна пневмонія, ГРДС, міокардит, поліорганна недостатність.
Для плода: самовільний аборт, передчасні пологи, ЗВУР; гіпертермія в І триместрі асоційована з дефектами нервової трубки.
Лікування та профілактика грипу
Осельтамівір 75 мг × 2/добу × 5 днів — усім вагітним з підозрою на грип, ідеально протягом 48 год. Навіть пізній початок виправданий. Балоксавір марбоксил — протипоказаний.
ГРВІ у вагітних
Збудники: риновіруси (до 50%), сезонні коронавіруси, РСВ, аденовіруси. Лікування переважно симптоматичне.
Дозволені препарати
  • Парацетамол — жарознижуюче та аналгетик (препарат вибору)
  • Сольові розчини для промивання носа
  • Декстрометорфан від кашлю (з обережністю)
  • Мед — доведена ефективність при кашлі
Обмежені або протипоказані
  • НПЗЗ після 30 тижнів — ризик закриття артеріальної протоки
  • Деконгестанти з псевдоефедрином — ризик гастрошизису (І триместр)
  • Комбіновані препарати від застуди — часто містять заборонені компоненти
  • Препарати з високим вмістом етанолу

Інактивована вакцина проти грипу рекомендована всім вагітним незалежно від триместру. Забезпечує пасивний захист новонародженого протягом перших 6 місяців. Жива інтраназальна вакцина — протипоказана.
Частина V. COVID-19 та вагітність
Підвищений ризик тяжкого перебігу
2,1x
Ризик госпіталізації у ВІТ
OR 1,6–2,1 порівняно з невагітними жінками репродуктивного віку
2,8x
Ризик ШВЛ
OR 1,9–2,8; найвищий ризик при ожирінні, віці >35 р., діабеті
90%+
Ефективність вакцини
мРНК-вакцини запобігають тяжкому перебігу COVID-19 у вагітних
Акушерські ускладнення
  • Прееклампсія/еклампсія (OR 1,3–1,8)
  • Передчасні пологи (OR 1,4–1,8)
  • Кесарів розтин (OR 1,6–2,0)
  • Антенатальна загибель плода (OR 1,3–2,7)
  • Тромбоемболічні ускладнення, ЗВУР
Вертикальна трансмісія SARS-CoV-2 можлива, але рідкісна (2–5%). Грудне вигодовування дозволене за умови дотримання гігієни.
Лікування
Легкий перебіг: парацетамол, гідратація, пульсоксиметрія (рання діагностика «тихої гіпоксії»), НМГ при факторах ризику.
Середньотяжкий/тяжкий: оксигенотерапія (SpO₂ ≥95%), дексаметазон 6 мг/добу × 10 днів, НМГ усім госпіталізованим, прон-позиція (безпечна під час вагітності), ремдесивір та тоцилізумаб — за показаннями.

Вакцинація мРНК-вакцинами (Pfizer-BioNTech, Moderna) рекомендована ВООЗ, ACOG, RCOG, FIGO в будь-якому триместрі. Забезпечує трансплацентарну передачу антитіл новонародженому.
Частина VI. Туберкульоз та вагітність
Туберкульоз залишається актуальною проблемою в Україні як країні з високим тягарем ТБ. Вагітність не підвищує ризик активного ТБ, але діагностика ускладнена через неспецифічність симптомів. Нелікований ТБ становить значно більшу загрозу, ніж протитуберкульозна терапія.
Ускладнення нелікованого ТБ
  • ЗВУР та передчасні пологи
  • Низька маса тіла при народженні
  • Перинатальна смертність зростає в 6 разів
  • Вроджений ТБ (рідко, але можливо)
Діагностика
Проба Манту та IGRA-тести (QuantiFERON, T-SPOT) — безпечні під час вагітності. Рентгенографія ОГК із захистом живота — при підозрі на активний ТБ. GeneXpert MTB/RIF — швидка молекулярна діагностика.
Лікування активного ТБ
Лікування не відкладають через вагітність. Стандартний режим: 2 місяці HREZ + 4 місяці HR. Усі чотири препарати першої лінії прийнятні.
Перші 2 місяці (інтенсивна фаза):
  • H = ізоніазид
  • R = рифампіцин
  • E = етамбутол
  • Z = піразинамід
Наступні 4 місяці (фаза продовження):
  • H = ізоніазид
  • R = рифампіцин
Сумарно: 6 місяців лікування
Обов'язково: піридоксин (В₆) 25–50 мг/добу для профілактики ізоніазид-індукованої нейропатії.
Протипоказані: стрептоміцин (абсолютно!), аміноглікозиди, етіонамід. Лікування ЛТБІ зазвичай відкладають до пологів, крім ВІЛ-інфікованих та нещодавнього контакту.
Частина VII. Принципи фармакотерапії під час вагітності
Ключові принципи: ризик нелікованого захворювання зазвичай перевищує ризик від лікування; перевага — препаратам з тривалим досвідом безпеки; інгаляційний шлях оптимальний; мінімально ефективні дози; обов'язковий моніторинг плода.
✅ Безпечні препарати
  • Сальбутамол (КДБА), будесонід (ІГКС вибору), формотерол/салметерол (ТДБА)
  • Іпратропію бромід, системні ГКС коротким курсом
  • Парацетамол, амоксицилін, цефалоспорини, азитроміцин
  • Осельтамівір, ацикловір
⛔ Протипоказані або обмежені
  • Тетрацикліни, фторхінолони, аміноглікозиди
  • НПЗЗ після 30 тижнів
  • Деконгестанти з псевдоефедрином (І триместр)
  • Йодовмісні відхаркувальні, живі вакцини, балоксавір
Клінічні ситуації для обговорення
1
Ситуація 1 — БА, 28 тижнів
Вагітна самостійно відмінила ІГКС, загострення: ОФВ₁ 55%, SpO₂ 93%. Тактика?
2
Ситуація 2 — Пневмонія, 34 тижні
Позалікарняна пневмонія, лихоманка 39,2°С, ЧД 28/хв, SpO₂ 91%. Тактика?
3
Ситуація 3 — Вітряна віспа, 16 тижнів
Серонегативна вагітна, контакт з хворою дитиною 2 дні тому. Тактика?
4
Ситуація 4 — COVID-19, 20 тижнів
Позитивний тест на SARS-CoV-2, легкий перебіг, SpO₂ 97%. Амбулаторне ведення — що призначити та на що звернути увагу?
Ключові повідомлення (Take-Home Messages)
Кисневий резерв
Фізіологічні зміни прискорюють гіпоксію. Цільова SpO₂ ≥95%.
Астма — лікувати!
Будесонід — ІГКС вибору. Ризики неконтрольованої БА перевищують ризики лікування.
Рентген безпечний
Показаний при підозрі на пневмонію. Доза мінімальна і безпечна.
Вакцинація
Грип та COVID-19 — вагітні в групі ризику. Інактивовані/мРНК-вакцини рекомендовані.
Осельтамівір
Призначати всім вагітним з підозрою на грип — без очікування лабораторного підтвердження.
ТБ — лікувати!
Терапія першої лінії (крім стрептоміцину) безпечна. Лікування не відкладають.
Мультидисциплінарний підхід
Акушер-гінеколог + пульмонолог/терапевт + неонатолог — ключ до оптимальних результатів.
Рекомендована література
GINA 2024
Global Strategy for Asthma Management and Prevention — окремий розділ щодо вагітності
NAEPP / ACOG
Expert Panel Report — Managing Asthma During Pregnancy; ACOG Practice Bulletin щодо астми та вагітності
BTS/SIGN, RCOG
Керівництво BTS/SIGN з ведення астми; рекомендації RCOG щодо COVID-19 та вагітності
ВООЗ
Настанови з лікування туберкульозу; рекомендації щодо вакцинації під час вагітності
Williams Obstetrics
Cunningham F.G. et al. — глави з екстрагенітальної патології; Національний протокол МОЗ України
Дякую за увагу!
Кафедра акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Професор М.В. Медведєв
ДДМУ
Кафедра акушерства і гінекології